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résumé mécanismes de défaillances retour sommaire des publications retour gis risques collectifs et situations de crise       conditions et mécanismes de production des défaillances, accidents et crises sous la direction de rené amalberti, catherine fuchs, claude gilbert,- cnrs-maison des sciences de l'homme-alpes,  juin 2002 isbn 2-914242-070-7 cette page rassemble les introduction ou, plus rarement, les résumés des principaux chapitres de ces ouvrages (sauf discussion plénières, débats, etc.) conditions of occurence of major and minor accidents andrew hale, pp.57-74 «this paper reflects on the commonality, or lack of it, between the causes and conditions of occurrence of major and minor accidents. it consists more of a series of questions and reflections than of a presentation of data and results. it is based on my experiences teaching postgraduate courses for safety professionals, writing and reviewing papers on accident analysis and conducting research and consultancy, largely in major hazard industries (petro-chemicals, chemicals, steel). i have tried to return to some basic concepts of accident prevention to re-examine the issues involved. the starting point of such a series of questions is always heinrich (1931) and his triangle, which has been endlessly repeated by subsequent writers. three such triangles are given in figure 1.» conditions de production des accidents graves de la route i. dominique fleury, pp.91-110 « cette deuxième séance du séminaire sur "le risque de défaillance et son contrôle par les individus et les organisations" vise, entre autres, à mettre en débat la question de l'utilisation des retours d'expériences et celle de la continuité / discontinuité (erreur, défaillance, incident, accident, catastrophe). aborder ces questions dans le champ de la sécurité routière nécessite de préciser la nature des modes de prévention mis en oeuvre, les particularités des acteurs concernés et les points de vue selon lesquels ils abordent l'action de sécurité et l'analyse de l'insécurité. en préalable, je préciserai que mon expertise se limite aux analyses des accidents et à l'action sur les infrastructures et que je ne prétends pas couvrir tous les aspects de la sécurité routière. » (extrait de l'introduction) conditions de survenue des accidents graves du travail ii. michel neboit, pp. 111-116 « on cherchera dans ces quelques pages à évoquer un certain nombre de points relatifs aux accidents du travail et à leur compréhension, mais en se centrant sur les questions posées dans le cadre de ce deuxième séminaire sur "les risques et leur contrôle", avec comme seul objectif d'initier des ­discussions. » (extrait de l'introduction) les conditions de survenue des crises graves patrick lagadec , xavier guilhou, pp.157-210   le texte proposé s'inscrit dans le cadre de la démarche de fond du séminaire (...). en d'autres termes, il s'agit de produire des conditions d'une fertilisation globale des efforts des acteurs en présence, ce qui suppose que soient largement dépassées les démarcations trop usuelles entre connaissance et action.  plus spécifiquement, trois lignes d'examen seront proposées :  – en premier lieu, un examen de la question de la crise, du point de vue de la connaissance puis du point de vue de l'action. il faut le souligner d'emblée : la notion de crise échappe à toute définition répondant aux canons de la rigueur analytique habituelle ; la réalité de la crise échappe aussi à tout modèle managérial assuré. chercheurs et décideurs se trouvent ici confrontés à une difficulté semblable (même si les terrains sont différents) : l'impossibilité de fixer, définir, encager ce qui est par essence un phénomène-limite ; songer à borner ce phénomène, c'est d'emblée se poster dans le contresens. autre avertissement crucial, le défi de la crise, le plus souvent, met d'emblée en crise et le théoricien et le décideur : de fortes résistances (personnelles, organisation­nelles, sociétales), de réelles déstabilisations (avec tous les mécanismes de défense qui s'y rattachent : négation, refoulement, rationalisation, régressions, etc.) affectent d'emblée tous ceux qui se confrontent au phénomène ; l'un comme l'autre sont culturellement portés à construire de la connaissance et du savoir-faire à l'intérieur de limites stabilisatrices ; la crise impose un changement de vision et de pratiques. pour paraphraser rené char, la démarche doit sans doute partir ici du fait que « le coeur de [la crise] n'est peut-être formé que de la réponse qui n'est point donnée » (rempart de brindilles, in la parole en archipel).  - une fois ces difficultés reconnues, il est possible de se saisir de la question spécifi­que posée – les conditions de survenue des crises graves. nous le ferons à plusieurs niveaux, en conjuguant aussi bien des réflexions ­globales sur les consti­tuants des terrains porteurs de crises aujourd'hui que des observations très directement en prise avec l'expérience opérationnelle de terrain et qui permettent de repérer des facteurs à la fois déclencheurs et accélérateurs de dynamiques de crise. l'objectif sera d'engager la réflexion dans la construction de tableaux d'analyse (par nature inachevés), et non de tenter de parvenir à ­quelque élégant modèle théorique ou check-list empirique à toute épreuve. - enfin, pour répondre au souci d'un développement de la recherche, nous aborderons franchement la question de fond : la recherche doit-elle ou non s'attarder à ces questions de crise ? dans l'affirmative, quels sont les grands défis à relever ? quels (re)positionnements par rapport au monde de l'action sont possibles, ­souhaitables, indispensables ? une interrogation à partir du monde de la décision complètera l'examen, qui sera laissé ouvert à la réflexion commune. » (extrait de l'introduction) conditions de survenue des défaillances dans les tâches sensorimotrices camille-aimé possamaÏ, boris burle, pp.225-248 « le risque de défaillance (d'erreur) est maximum lorsqu'on demande au sujet d'aller au-delà de ce qu'il peut faire. ces situations intéressent le praticien mais aussi le fondamentaliste.  nous présentons quelques uns des protocoles que ce dernier utilise pour l'étude de ces situations. les tâches sont simples mais selon les protocoles le sujet doit soit en accomplir deux en même temps soit travailler le plus vite possible ; dans les deux cas, le risque d'erreur est important. l'exigence de vitesse de réalisation pose une série de problèmes au chercheur car l'augmentation de vitesse est indissociable d'une certaine prise de risques concernant les erreurs mais, d'un autre côté, le gain de performance en vitesse peut être complètement gommé par l'augmentation du nombre d'erreurs - à la limite, le sujet répond instantanément, mais au hasard. l'électromyographie nous fournit des indications intéressantes sur les stratégies des sujets et sur de possibles mécanismes de régulation. » (extrait de l'introduction) conditions de survenue des détresses psycho-sociales graves roland jouvent, pp.269-280 « je suis psychiatre et dirige un laboratoire du cnrs à l'hôpital de la pitié-salpétrière qui, après s'être intitulé "personnalités et conduites adaptatives", s'appelle à présent "vulnérabilité, adaptation et psychopathologie". le laboratoire regroupe des chercheurs travaillant sur l'homme et l'enfant et d'autres travaillant sur l'animal. par rapport à l'intervention précédente de camille possamaï et boris burle, j'insisterai sur ce qui, pour eux, constitue du bruit : à savoir la variabilité interindividuelle. je ne dis pas que j'ai raison mais il me semble que la psychologie expérimentale - je ne parle pas de la psychologie cognitive - a hérité, comme la biologie structurelle à une certaine époque, du moyennage et de l'idée qu'il y a une valeur médiane importante et que c'est l'indice intéressant. certains disent que la psychologie différentielle est un peu en retrait à cause de la guerre et des excès eugéniques, alors qu'elle était bien positionnée en france, et qu'aux etats-unis ceux qui font des travaux sur la psychologie différentielle ne sont pas toujours "clairs". il n'empêche que la variabilité interindividuelle me paraît un outil plutôt qu'un bruit à éliminer, même si c'est un outil que nous ne maîtrisons pas très bien. » (extrait de l'introduction) la place des autres dans le travail du conducteur de train yves clot, pp.293-312 « ce texte tire d'abord parti d'une recherche collective entreprise à la demande de la sncf et du cce terminée en 1995 (clot & faïta, 1995 ; vignes, sagory & guerin, 2000). il reprend également les analyses développées sur ce thème dans un ouvrage récent (clot, 1999 b). enfin, il tire également profit du travail conduit par g. fernandez, médecin du travail à la sncf, dans le cadre d'un thèse réalisée au sein de notre laboratoire (fernandez, 2000 ; fernandez & clot, 2000 ; fernandez & prot, 2000). la conduite des trains en banlieue parisienne - à côté de multiples caractéristiques qu'on laissera de côté ici - est dominée par une contrainte : la saturation du réseau, en particulier aux heures de pointe. il s'ensuit une multiplication des trains en contradiction avec le respect des horaires et la régularité du trafic. la proximité des rames impose au régulateur, situé dans un poste central, une gestion “serrée” du réseau. deux à trois minutes seulement peuvent séparer deux trains, ce qui implique la gestion de multiples conflits de critères entre sécurité et respect des horaires. la sécurité peut, dans ces conditions, s'opposer à la régularité, c'est-à-dire au respect des vitesses autorisées sur la ligne pour les mécaniciens. par la signalisation, le régulateur doit leur imposer des ralentissements très fréquents. l'ouverture "verte" des signaux est très rare aux heures de pointe où l'on roule "au jaune" en attendant le "rouge" qui impose l'arrêt absolu. la "voie libre" est une exception. cette contrainte pèse directement sur les conducteurs dont le travail consiste le plus souvent, en roulant sur "signaux fermés", à conjurer un retard, pourtant devenu chronique, afin de répondre malgré tout aux attentes et aux soucis des usagers qui fréquentent massivement les lignes de banlieue. la répétition et le traitement de ce retard permanent mobilisent un collectif de travail associant les conducteurs entre eux, les régulateurs, les aiguilleurs et l'encadrement de proximité, comme autant de maillons inaliénables d'une chaîne d'efficacité toujours menacée. de plus, cette activité se déroule dans une entreprise dont la culture s'est longtemps nourrie d'une ponctualité et d'une rigueur qui donnaient aux conducteurs beaucoup de leur fierté professionnelle. nous avons pu parler, pour caractériser leur travail, d'activité de récupération contrariée. » (extrait de l'introduction) aux frontières de l'adaptation : conditions et circonstances des "échecs" de régulation de l'activité. l'exemple de la conduite des trains sandrine guyot-delacroix, pp.319-333 « dans le cadre de ce séminaire, cette présentation s'intéressera aux conditions, circonstances et facteurs susceptibles de rendre compte de certains échecs de régulation dans l'activité de conduite de train. elle prend appui sur les résultats de deux recherches collectives : l'une réalisée à la demande de la sncf et du cce, portant sur la gestion des contraintes de travail par les conducteurs de train (guyot, weill- fassina, valot & amalberti, 1996) ; l'autre effectuée à la demande du service transport traction de la sncf sur les mécanismes psychologiques impliqués dans les franchissements de signaux (guyot & weill-fassina, 1997). ces recherches ont donné lieu à un travail de thèse sur les processus de régulation et les modalités de gestion temporelle de la conduite de train, réalisé au sein du laboratoire d'ergonomie de l'ecole pratique des hautes etudes.  dans ces différentes études, les ruptures d'adaptation ont été considérées du point de vue de l'émergence de processus incidentels dans la conduite du train faisant basculer la situation d'une situation maîtrisée à une situation "incontrôlée", non rattrapée ou compensée par les opérateurs. dans ce contexte, l'incident est vu comme un processus au cours duquel une ou plusieurs perturbations ont contrarié le déroulement prévu de l'activité, sans que cet équilibre compromis n'ait été rétabli (kjellen, 1984 ; leplat, 1985 ; hendrick & benner, 1987). il met en jeu un grand nombre de facteurs interdépendants, se combinant en un schéma original ou quasi original, issu de l'interaction entre plusieurs composants de la situation. il est également articulé au processus de travail, puisqu'il est la conséquence de dérive dans le déroulement prévu du travail (de la garza & weill-fassina, 1995).  au travers de l'analyse de ces incidents, l'objectif est de saisir leurs mécanismes de production mais aussi d'identifier les facteurs, combinaisons de facteurs et interactions critiques intervenus au cours du processus de ­travail, pour lesquels des stratégies adaptatives n'ont pas été (ou pu être) construites ou mises en place par les opérateurs dans les délais et conditions nécessaires. c'est sous l'angle de l'impossibilité dans laquelle s'est trouvé le conducteur à un moment donné de faire face à une situation de conduite particulière que ces incidents ont été étudiés.  l'articulation faite entre processus incidentel et processus de travail suppose donc de connecter l'analyse à l'activité exercée et à son contexte tant technique qu'organisationnel et social. elle nous amène d'évidence à ­donner a minima quelques repères concernant la conduite de train, ses variabilités et certaines de ses contraintes, nécessaires à la compréhension générale de la seconde partie de cette présentation. » (extrait de l'introduction) function notice(url,name,width,height) { popupwin = window.open(url,name,'resizable=yes,toolbar=no,location=no,directories=no,status=no,scrollbars=yes,menubar=no,width='+width+',height='+height); settimeout('popupwin.focus( )',200); } 30/01/2008         protection des informations nominatives copyright © 2000-2008 msh-alpes var name = "webmestre"; var domain = "msh-alpes.prd.fr"; var subject = "c est le sujet"; document.write(''); document.write('');
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